注：如果您是第一次预约我们的咨询，需要在预约咨询的时间之前半小时到达我们中心，因为开始咨询前会需要您签订下面的咨询协议，包括填写一些基本的资料。

                       心理咨询协议 
                               （知情同意确认书） 

尊敬的来访者： 
       为了保护您的权益、提高咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本协议（确认书）所列的各项描述。本协议（确认书）依据《中华人民共和国精神卫生法》和《中国心理学会临床与咨询工作伦理守则》等相关法律法规订立。 
1、关于保密和例外情况 
1.1保密 
       咨询师在工作中的有关信息，包括咨询谈话内容、个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息。咨询师将以最高保密规格进行保存，避免在任何公众场合公开。 
1.2保密例外 
       出现以下事项，咨询师可以公开本协议1.1条中所列信息： 
1）来访者授权同意。如来访者填写“紧急情况下可联系的重要亲属”，视作在来访者授权同意咨询师在紧急状况下可以对所列联系人披露来访者咨询内容。 
2）法律规定的例外情况： 
       在下列情况中，咨询师可以不经过来访者的同意或授权，使用或披露来访者的个人信息： 
①来访者的行为严重威胁到自己或他人的健康与安全的； 
②来访者正在遭受虐待的； 
③来访者因自身违反我国法律法规被国家有权机关追究相关法律责任，国家有权机关依法要求咨询师予以配合的； 
④因专业教学、专业督导、研讨及论文撰写需要，对来访者相关信息进行消密处理后使用的； 
⑤来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病，自知力不完整，需要住院治疗时，咨询师会通知来访者的监护人有关来访者的诊断信息和严重程度信息。 
1.3录像录音 
1）咨询师若需要对咨询过程进行录音、录像，录音、录像前会征求来访者意见，并签订相关协议。 
2）来访者若需对会谈过程录像、录音，则需征求咨询师的同意。录音、录像资料仅能用于来访者自身复习使用，不得用于其他用途。来访者录音须复制一份由咨询师存档。

2、关于咨询时间和费用 
2.1 收费 
1） 咨询收费标准为人民币________元/节，个人咨询面谈时间为每节50分钟。特殊情况（如创伤咨询、实境脱敏咨询等）的时间可以延长到2节及以上，收费按照实际使用节数计算。

2）由于心理咨询并不存在必然结果，因此咨询付费仅是对咨询师为来访者投入的时间和精力付费，心理咨询中心与咨询师并不对咨询结果做任何保证。如果咨询效果不佳或无效，来访者仍需付费。 
3）本心理咨询中心和咨询师的咨询服务不具备公益性质，如果来访者需要公益性质的服务，咨询师会为你提供转介信息。 
4）咨询师如为您提供远程咨询服务，来访者应于咨询前把至少三次的咨询费转款到咨询师提供的咨询中心指定银行账号，然后逐次扣除，扣完后重新按前述程序付费。如果预付费用到涨价时期未用完，余额按照新涨价的费用扣除。预付费用在咨询中止时没用完的，余额退还给来访者。 
5）面询可以当面付费。每次咨询结束时交纳当次费用，或一次性交费不多于50节的费用。然后逐次扣除。 
6）如果来访者在咨询前或咨询中觉得咨询费不合适，可以提出中止或转介。 
7）连续两次逾期违约或连续3次不按时支付咨询费用，则会被视为自动停止咨询，不再保留预约时间。本协议所称的逾期违约，是指来访者或咨询师在约定时间内没有进行咨询且未事先取消预约。 
2.2 时间 
1）咨询会谈按约定的时间准点开始，准点结束。弹性波动时间不会超过5分钟。早到者原则上不提前开始，迟到的时间仍算在来访者的咨询时间里。 
2）来访者若需取消预约，需在约定咨询的前一天下午17：00之前通知到咨询师或咨询中心。取消咨询后不收取本次费用。 
3）来访者若未按约定的咨询时间赴约的，仍需付当次咨询全费。如因不可抗外力因素导致咨询违约的，不收费。 
4）咨询师需在约定咨询的前一天下午17：00之前通知到来访者，双方可协商时间另行预约，咨询师无需赔偿。 
5）咨询师若未按约定的咨询时间赴约的，需为来访者提供一次免费咨询。如因不可抗外力因素导致咨询违约的，不需赔偿。 
6) 心理咨询中心和咨询师不具备危机干预条件和能力，如果您出现需要危机干预的情况（如自杀、精神崩溃等），需要打电话给各地危机干预热线咨询，或自行到相关机构的急诊中心就诊。咨询师可提供相关信息。 (见附录一，危机干预机构联系方式） 
7）咨询开始的1－4次称为“评估性访谈”阶段。咨询师根据评估的结果列出咨询方案，并实施咨询方案。评估性访谈和正式访谈一样需要付费。 
8）本咨询师采用固定预约制，一旦确定好时间，如每周三下午三点，以后都持续为此时间，原则上不会每周重新安排预约时间。如有特殊情况来访者与咨询师另行商定预约时间。

3、关于来访者的权利和咨询师的职责 
       咨询过程中，来访者与咨询师有其相应的责任、权利和义务。 
3.1来访者的权利和义务： 
1）来访者可以根据个人意愿选择咨询师，有权利选择或更换合适的咨询师。来访者有权利在任何时候终止咨询。 
2）来访者有对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权和选择权。 
3）来访者有权利了解咨询中心和咨询师的专业资格信息。 
4）来访者有义务遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等约定。 
5）来访者有义务向咨询师提供与心理问题有关的真实信息与资料。 
6）来访者有义务积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法。 
7）来访者有义务积极完成双方商定的各种练习。 
3.2咨询师的权利和责任： 
1）咨询师必须严格遵守保密等心理咨询职业伦理原则。 
2）咨询师应当遵从避免双重关系原则。避免双重关系原则是指：咨询师应当避免与来访者之间建立咨询关系以外的任何其他关系。尤其是在咨询关系存在期间，不得利用来访者获得咨询收费以外的其他经济利益，以及和来访者以及其重要他人建立两性关系。咨询关系结束后，咨询师也应当遵从避免双重关系原则。若有特殊情况，可申请相关行业伦理协会批准后实行。 
3）咨询师应当提高业务素质，遵守执业规范，为来访者提供专业化的心理咨询服务。 
4）咨询师不得因来访者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视来访者。 
5）咨询师在咨询关系建立之前，须让来访者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及来访者自身的权利和义务，向来访者介绍自己的专业背景。 
6）在咨询无效或失败时，咨询师需和来访者讨论提出转介或中止咨询。 
7）咨询师有权利选择合适的来访者；有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料。 
8）咨询师在对来访者进行工作时，应与来访者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些咨询方法）应与来访者达成书面协议。

4、关于专业范围、咨询方法、咨询关系、咨询影响、第三方付费、重要他人约谈 
4.1专业范围 
       心理咨询的专业范围为婚恋问题、家庭关系问题、亲子关系问题、压力问题、人际关系问题、个人心理成长问题、儿童教育问题、学生学习困难等问题的心理咨询和一般情绪、情感、心态的心理咨询。咨询过程中，如发现来访者有抑郁障碍、焦虑障碍、严重人格障碍、精神分裂症、心境障碍等精神类疾病，咨询师会建议转介给精神科医生等专业治疗人士，或建议来访者进行合并的、由其他精神科医生或治疗师同时进行的药物治疗、精神医学治疗、家庭治疗等，心理咨询师只在上述来访者接受医学治疗的前提下进行专业范围内的辅助性咨询服务。 
4.2咨询方法 
       咨询方法会根据来访者具体的问题以及咨询师专业方向选择，一般会选择有研究证据支持有效的方法，如某些认知行为咨询法或某些精神动力学咨询法等。
4.3咨询关系 
       咨询关系是促进咨询进行的主要条件，甚至比咨询技术还重要。所以咨询很多时间会用来探讨咨询师-来访者的彼此关系，来访者需要主动积极报告自己对咨询师的情感和想法，尤其是对咨询进程有影响的内容，如对咨询师的愤怒、猜疑、爱慕等。 
4.4咨询影响、转介、咨询中断和咨询结案 
1）某些咨询过程中有可能会让来访者感受到种种的痛苦体验，这是咨询过程中必要的“影响”，需要得到来访者的谅解、支持和授权。 
2）咨询师在咨询过程中，如发现来访者有超越自己专业范围的情况，会提出转介或合并治疗，之前进行的咨询不退费。 
3）咨询长期无进展，咨询师会提出并与来访者讨论转介或中断咨询，之前进行的咨询不退费。咨询师也会尊重来访者继续咨询的意愿。 
4）咨询结束后，咨询师成为来访者的“前任咨询师”，仍然会保持适当专业伦理和专业界限。 
4.5第三方付费 
       咨询中遇到第三方付费情况时，咨询师需和第三方进行协商，如果第三方是公司或机构，则来访者的隐私保密性可能会受到影响，需另外签订协议。 
4.6重要他人约谈 
       咨询早期、中期、后期，咨询师认为需要约见来访者的重要他人，在约见之前应和来访者协商，并尊重来访者的意见。

5、 远程咨询
5.1软件、硬件准备 
1）远程会谈推荐使用的软件有下列2种： 
QQ下载地址http://download.tech.qq.com/index.shtml
Skype 下载地址 http://skype.tom.com/
       优先选择其中一种为主要视频软件，另一种为备用。 
2）手机 
       总体上来说软件通话效果和稳定性超过手机通话，但是某些特殊情况下需要合并使用手机，请准备好手机以及相应耳麦。部分高性能智能手机可以使用软件通话。 
3）环境、耳机、线路 
       远程咨询的环境需要是封闭、可自由表达、不受干扰的房间。一般来说，需要佩戴耳麦以保证通话效果。如使用无线网络，请确保周围环境信号稳定性，建议使用家庭专用网络，不要使用公众网络。 
4)技术胜任性 
       请确保你具有电脑和远程通讯所需的知识和技术，如安装软件、重启、调试音频/视频，断线后重新连接等等。 
5.2意外和收费 
1）远程咨询收费和面询相同。 
2）来访者需要在咨询前调整好软件和硬件，咨询开始后软/硬件调整时间计算为咨询时间。 
3）如在咨询时发生非人为因素如网络连接不上、软件服务器问题、环境噪音过大、电脑突发故障、断电等情况的，来访者须通过其他通讯方式（如电话等）完成咨询。如果因上述原因无法继续完成咨询的，由来访者和咨询师协商解决涉及这次咨询的费用问题。 
4）远程咨询需要合并远程电话时，由来访者致电咨询师。 
5.3 远程限制 
1）某些远程软件可能有软件提供方的第三方随机监控和关键词过滤功能，会对咨询保密性有一定影响。 
2）远程咨询偶尔出现图像不清、声音过近或过远等，会让某些来访者感觉不适应。 
3）如来访者对上述特点有顾忌，则不应选择远程咨询，可提出转介或转为面询。 
4）来访者的某些情况不适合远程咨询，咨询师也会及时提出转介或转面询。
5.4 会谈外联系、电子邮件。 
       电子邮件、qq留言等，仅限于通知咨询会谈时间的变更，交接费用等。咨询师在非工作时间，不会阅读来访者的电子邮件或qq留言，也不会回复。 
6、有效期 ：本协议自双方签字后生效，如咨询费调整将重新签订协议。
7 、其他及补充条款。

请您确认：我已通读过、并了解和同意以上全部内容，我有机会对此提出置疑。（请签名、写上日期，本协议一式二份，请您保留一份。）